Приложение N 1. Заявление о предоставлении справки о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Регламенту

                                В _______________________________________

                                      (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                      защиты населения, учреждения)

                               Заявление

          о предоставлении справки о получении (неполучении)

                        мер социальной поддержки

Ф.И.О. (без сокращений) _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид документа ________________________

серия ___________ N_____________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон__________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Прошу  предоставить  справку  о  получении  (неполучении)  мной  мер

социальной    поддержки    за    период   с  ______________________г.  по

                                            (указывается месяц, год)

_______________________ г.

(указывается месяц, год)

     Справку  прошу  представить  (нужное отметить знаком "V", могут быть

отмечены оба пункта)

/\

\/ в форме электронного документа

/\

\/ в форме документа на бумажном носителе.

     Сведения  о  детях  (заполняется в случае, если заявителю необходима

информация  о  получении  (неполучении)  им  мер  социальной поддержки на

детей):

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении*

Подпись заявителя _____________ /___________________/

                                 фамилия, инициалы

____________

    дата