Приложение 3. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма из жилищного фонда Тюменской области с включением в отдельный список

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги: "Прием заявлений,
документов, а также постановка
граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых
помещениях"

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства о

                                          рождении), место

                               __________________________________________

                                   жительства, (телефон, факс, адрес

                                          электронной почты

                               __________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                 Дата: __________________

     Прошу   принять  меня  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом

помещении,  предоставляемом  по  договору  социального найма из жилищного

фонда  Тюменской  области  с  включением в отдельный список по категории:

_________________________________________________________________________

                   (указать категорию, данные документа,

                    подтверждающего отношение категории)

     С одновременным  включением  в  список  граждан,  имеющих  право  на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

  (строка заполняется при наличии оснований: указать основание, данные

     документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

                         (адрес жилого помещения, где проживает

                              на момент подачи заявления)

с "__"___________________________________________________________________

С составом семьи ______ человек:

Супруг (а)_______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

                                    дата заключения брака,

_________________________________________________________________________

                      дата выдачи свидетельства о браке)

проживает по адресу: ____________________________________________________

                           (адрес жилого помещения, где проживает

                                   на момент подачи заявления)

с "____" ________________________________________.

    (указывается дата вселения в жилое помещение)

Дети:

1. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

       дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

2. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

            дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

проживает (ют) по адресу: _______________________________________________

Иные члены семьи ________________________________________________________

                          (указать степень родства, фамилия, имя,

                                    отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

                       (адрес жилого помещения, где проживает на момент

                                        подачи заявления)

с "___" ______________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     В собственности у меня и /или членов моей семьи имеются иные объекты

недвижимости ____________________________________________________________

                  (земельный участок, объекты недвижимости,

                         включая нежилые помещения,

_________________________________________________________________________

расположенные:___________________________________________________________

стоимостью ______________________________________________________________

               (указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость,

                        данные документа о стоимости)

     В  последние  пять лет у меня и/или членов моей семьи права на жилые

помещения        на        территории       Российской    Федерации    не

прекращались/прекращались (нужное подчеркнуть)

(в случае, если права прекращались указываются __________________________

жилые   помещения,  в  отношении  которых права прекращены, общая площадь

жилых помещений)

     Кроме того, у  меня  и /или  членов  моей семьи имеется транспортное

средство ________________________________________________________________

            (наименование