Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту

Лист N _1_

Всего листов _1_

1. Заявление Главе Администрации Ишимского муниципального района Вотякову С.Б.

2.

2.1 Регистрационный N ____________________ 2.2. количество листов заявления ___________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ______, копий ______, количество листов в оригиналах ___, копиях __ 2.4. подпись _____________________________ 2.5. дата "___" ___ ____ г., время __ ч., __ мин.

3.

Прошу выдать разрешение на использование _____________________________ земель или земельного участка

Цели использования земель или земельного участка <1>:

Кадастровый номер земельного участка <2>:

Срок использования земель или земельного участка:

Вид объекта <3>:

4.

Заявитель:

юридическое лицо

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" _____ _____ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

5.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

6.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

7.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

8.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

9.

Примечание:

10.

Подпись

Дата

______________________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

11.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

______________________________________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

12.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>    Указываются  предполагаемые  цели  использования  земель  или

земельного  участка  в  соответствии  с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного

кодекса Российской Федерации;

     <2>  Указывается  кадастровый  номер  земельного участка - в случае,

если планируется использование всего земельного участка или его части;

     <3> Заполняется по желанию Заявителя;

     <4> Заполняется в случае если Заявителем является физическое лицо.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  на  смешанную

обработку    (автоматизированную,   а  также  без  использования  средств

автоматизации),    включая   сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных:

     фамилия,  имя,  отчество  (в  том числе прежние), год, месяц, дата и

место    рождения;    паспортные   данные  или  данные  иного  документа,

удостоверяющего  личность  и  гражданство;  адрес места жительства (место

регистрации  и  фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства

или  по  месту  пребывания;  номера  телефонов (мобильного и домашнего) и

иных  сведений,  предоставленных  мною  в  целях исполнения муниципальной

услуги  услуги.  Вместе  с  тем  администрация  Ишимского  муниципального

района  вправе  продолжить обработку персональных данных без согласия при

наличии  оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные,

которые  администрация  Ишимского муниципального района обязана хранить в

соответствии с действующим законодательством <4>.

_________________________________________________________________________

подпись, инициалы, фамилия