Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

Лист N _1_

Всего листов _1_

1. Заявление Главе Администрации Ишимского муниципального района Вотякову С.Б.

2.

2.1 Регистрационный N ___________________ 2.2. количество листов заявления ___________ 2.3. количество прилагаемых документов _____ в том числе оригиналов ______, копий ______, количество листов в оригиналах ___, копиях __ 2.4.подпись _____________________________ 2.5. дата "__" _____ ___ г., время __ ч., __ мин.

3.

Прошу выдать разрешение на использование ______________________________ земель или земельного участка

Цели использования земель или земельного участка <1>:

Кадастровый номер земельного участка <2>:

Срок использования земель или земельного участка:

Вид объекта:

4.

Заявитель:

Физическое лицо

Представитель физического лица

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__"___ __ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

"__" _________ ___ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

5.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

6.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

7.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

8.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

9

Примечание:

10.

Подпись

Дата

_______________________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" _________ ____ г.

11.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

________________________________________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" _________ ____ г.

12.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>    Указываются  предполагаемые  цели  использования  земель  или

земельного  участка  в  соответствии  с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного

кодекса Российской Федерации;

     <2>  Указывается  кадастровый  номер  земельного участка - в случае,

если планируется использование всего земельного участка или его части;

     В  соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю согласие на смешанную обработку

(автоматизированную,  а  также  без использования средств автоматизации),

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных:

     фамилия,  имя,  отчество  (в  том числе прежние), год, месяц, дата и

место    рождения;    паспортные   данные  или  данные  иного  документа,

удостоверяющего  личность  и  гражданство;  адрес места жительства (место

регистрации  и  фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства

или  по  месту  пребывания;  номера  телефонов (мобильного и домашнего) и

иных  сведений,  предоставленных  мною  в  целях исполнения муниципальной

услуги.  Вместе  с  тем  администрация  Ишимского  муниципального  района

вправе  продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований,  указанных  в  Федеральном  законе  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

__________________________________________________

          (подпись, инициалы, фамилия)