Приложение N 2. Заявление о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 26 декабря 2016 г. N 34-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 5 апреля, 26 декабря 2016 г.)

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                                      управления (отдела)

                                       __________________________________

                                             социальной защиты населения)

                               Заявление

   о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими

            для получения государственной социальной помощи

                    и (или) мер социальной поддержки

Ф.И.О. (без сокращений) _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    признать  меня  (мою  семью)  малоимущим  (малоимущей)  для

получения  государственной  социальной  помощи  и  (или)  мер  социальной

поддержки в виде (нужное подчеркнуть):

     -    бесплатного    обеспечения    лекарственными   препаратами  для

медицинского  применения по рецептам на лекарственные препараты для детей

в  возрасте до 3 лет (до 6 лет - в отношении многодетных семей) в размере

100% их стоимости;

     -  частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных

организациях;

     -  частичного  возмещения  расходов  по  оплате  коммунальных  услуг

многодетным семьям;

     -    оплаты  проезда  учащихся  общеобразовательных  организаций  из

многодетных семей;

     -  обеспечения  бесплатными  путевками  в загородные оздоровительные

учреждения детей от 6-ти лет до 18 лет;

     - постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях;

     - получения бесплатной юридической помощи.

- _______________________________________________________________________

      (указать иной вид государственной социальной помощи или меры

                         социальной поддержки)

     Прошу  выдать  мне  справку о признании меня (моей семьи) малоимущим

(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер

социальной поддержки в виде (нужное подчеркнуть)<1>:

     - получения бесплатной юридической помощи;

     - __________________________________________________________________

         (указать иной вид государственной социальной помощи или меры

        социальной поддержки, для получения которых необходима справка

                          на бумажном носителе)

     Сведения о составе семьи (гражданах, совместно проживающих и ведущих

совместное хозяйство):

Ф.И.О. членов семьи<2>	Дата рождения	Степень родства

     Совокупный доход моей семьи (мой совокупный доход) за период с _____

по _____________ составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма<*> полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Социальные выплаты<**> (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
2	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
3	Алименты
4	Другие доходы

--------------------------------

     <*>    сумма    дохода    указывается    в   случае  отсутствия  его

документального подтверждения.

     <**>  в случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,  осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки

населения  Тюменской  области, получаемых в управлениях социальной защиты

населения   Тюменской  области;  пособий  по  безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах занятости населения Тюменской области, в столбце

3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

     Заявляю,   что  я  и  члены  моей  семьи  не  имеют  дополнительного

дохода, кроме дохода, указанного в пунктах 1 - 6 настоящего заявления.

     Сообщаю,  что  мною (членами моей семьи) за 12 последних календарных

месяцев,   предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления  (нужное

подчеркнуть)<3>:

--------------------------------

     <1> в случае незаполнения данного раздела, справка не оформляется.

     <2>    в    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка

     <3>    Данный   раздел  заполняется,  если  справка  необходима  для

получения  мер  социальной  поддержки  в виде лекарственного обеспечения,

оплаты    за   питание  в  общеобразовательных  организациях,  возмещения

расходов    по    оплате    коммунальных    услуг    и  проезду  учащихся

общеобразовательных организаций.

     а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

     б) приобретено:

     - недвижимое имущество стоимостью _________________________________;

     - транспортные средства стоимостью ________________________________;

     в)    оплата   за  обучение  на  платной  основе  в  образовательных

организациях:

     - не осуществлялась;

     - осуществлена в размере __________________________________________.

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден (-а)  об  ответственности  за  предоставление ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может  быть  поводом  для отказа в выдаче мне справки. Против

проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

____________________                                _____________________

      (дата)                                             (подпись)

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "_____" ______________ 20___ г. и зарегистрировано под N ________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов на _____ л. принято "_____" ___________ 20___ г.

и зарегистрировано под N __________

___________________________________________ _____________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)        ФИО специалиста

Телефон для справок _______________________

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                                     ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                            г. Тюмени и Тюменского района

                               Заявление

   о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими

            для получения государственной социальной помощи

                    и (или) мер социальной поддержки

     Ф.И.О. (без сокращений) Иванов Иван Иванович

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (пребывания)  "г.  Тюмень

ул. Комсомольская 25 кв. 78."

     Адрес фактического места  жительства "г. Тюмень ул. Комсомольская 25

кв. 78."

     Телефон "777777777.." Электронный адрес нет

     ___________           ___

     Прошу    признать  меня  (мою  семью)  малоимущим  (малоимущей)  для

получения  государственной  социальной  помощи  и  (или)  мер  социальной

поддержки в виде (нужное подчеркнуть)

     -    бесплатного    обеспечения    лекарственными   препаратами  для

медицинского  применения по рецептам на лекарственные препараты для детей

в  возрасте до 3 лет (до 6 лет - в отношении многодетных семей) в размере

100% их стоимости;

     -  частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных

организациях;

     -  частичного  возмещения  расходов  по  оплате  коммунальных  услуг

многодетным семьям;

     -    оплаты  проезда  учащихся  общеобразовательных  организаций  из

многодетных семей;

     -  обеспечения  бесплатными  путевками  в загородные оздоровительные

учреждения детей от 6-ти лет до 18 лет;

     - постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях;

     - получения бесплатной юридической помощи.

     - __________________________________________________________________

         (указать иной вид государственной социальной помощи или меры

                           социальной поддержки).

     Прошу выдать мне справку о признании меня  (моей  семьи)  малоимущим

(малоимущей)  для  получения    государственной   социальной   помощи   и

(или) мер социальной поддержки в виде (нужное подчеркнуть):

     - получение бесплатной юридической помощи;

     - __________________________________________________________________

         (указать иной вид государственной социальной помощи или меры

        социальной поддержки, для получения которых необходима справка

                        на бумажном носителе)

     Сведения  о  составе   семьи   (гражданах,   совместно   проживающих

и ведущих совместное хозяйство):

Ф.И.О. членов семьи<*>	Дата рождения	Степень родства
И.И.В.	<...>	жена
И.П.И. (Ишимский отдел ЗАГС управления ЗАГС Тюменской области)	<...>	сын

--------------------------------

<*> в отношении ребенка в данной  графе  также  указывается  наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка

     Совокупный доход моей  семьи  (мой  совокупный  доход)   за   период

с 01.10.2015 по 30.09.2016 составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма<*> полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Социальные выплаты<**> (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
2	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства	Не имеем
3	Алименты	Не получаем
4	Другие доходы	Не имеем

--------------------------------

     <*>    сумма    дохода    указывается    в   случае  отсутствия  его

документального подтверждения.

     <**>  в случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,  осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки

населения  Тюменской  области, получаемых в управлениях социальной защиты

населения   Тюменской  области;  пособий  по  безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах занятости населения Тюменской области, в столбце

3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода,

кроме дохода, указанного в пунктах 1 - 6 настоящего заявления

     Сообщаю,  что  мною (членами моей семьи) за 12 последних календарных

месяцев,   предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления  (нужное

подчеркнуть):

     а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

     б) приобретено:

     - недвижимое имущество стоимостью _________________________________;

     - транспортные средства стоимостью ________________________________;

     в)    оплата   за  обучение  на  платной  основе  в  образовательных

организациях:

     - не осуществлялась;

     - осуществлена в размере _______________________________________.<*>

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес <...>

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности  за предоставление ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может  быть  поводом  для отказа в выдаче мне справки. Против

проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

27.10.2016                         ИВАНОВ

__________                       __________

  (дата)                          (подпись)

Заявление гр. Иванова Ивана  Ивановича  с  приложением  документов  копии

паспорта,   двух   справок   о   заработной   плате   принято  27.10.2016

и зарегистрировано под N 01/15

                 Петрова

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                РАСПИСКА

Заявление гр. Иванова Ивана Ивановича  с  приложением  документов на 3 л.

принято 09.07.2015 и зарегистрировано под N 01/15

       Петрова                    Петрова Галина Ивановна

_____________________             _______________________

(подпись специалиста,                 ФИО специалиста

принявшего заявление)

Телефон для справок 222222