Приложение N 2. Заявление о предоставлении справки о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 26 декабря 2016 г. N 34-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 26 декабря 2016 г.)

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                       __________________________________

                                                защиты населения, центра)

                               Заявление

         о предоставлении справки о получении (неполучении) мер

                          социальной поддержки

Ф.И.О. (без сокращений) _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид документа ________________________

серия ___________ N _____________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Прошу предоставить справку о получении (неполучении) мной мер  социальной

поддержки / адресной социальной помощи (нужное подчеркнуть)

за период (нужное отметить знаком "V"):

/--\

|  |с ______________________ г. по _____________________ г.;

\--/ (указывается месяц, год)     (указывается месяц, год)

/--\

|  |в _________ году.

\--/

Справка необходима для представления (нужное отметить знаком "V"):

/--\

|  | по  месту  работы  моего  супруга  (супруги)  для  получения  выплат

\--/ в связи с рождением ребенка

/--\

|  | в образовательную организацию по месту моего  обучения для получения

\--/ государственной социальной  стипендии,  адресная  социальная  помощь

выплачена ______________________ (ФИО, родственные отношения к заявителю)

/--\

|  |по месту требования

\--/

Справку прошу представить  (нужное  отметить   знаком "V",   могут   быть

отмечены оба пункта)

/--\

|  | в форме электронного документа

\--/

/--\

|  | в форме документа на бумажном носителе.

\--/

Сведения  о  детях  (заполняется  в  случае,  если  заявителю  необходима

информация  о  получении   (неполучении)  им  мер  социальной   поддержки

на детей):

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении<*>

Подпись заявителя                      _____________/___________________/

                                            фамилия, инициалы

                                       ____________

                                           дата