Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

Заявление Главе Администрации ___________________

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

1

Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов

Кадастровый номер земельного участка: <1>

Адрес (местоположение):

2

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов: <1>

3

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

4

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд: <2>

5

Цель использования земельного участка:

6

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <3>

7

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка <4>

8

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

9

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

10

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

11

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

Заявитель:

12

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <5>

"_____" ___________ _______ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <6>

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: