Приложение N 12

Приложение N 12
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 марта 2016 г. N 96-п

                                В _______________________________________

                                     (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                           защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной материальной помощи

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Ф.И.О. представителя гражданина* ________________________________________

Адрес (согласно регистрации) гражданина _________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания гражданина ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания представителя гражданина* _________________

_________________________________________________________________________

Прошу   предоставить   мне,   представляемому  мной  гражданину   (нужное

подчеркнуть) единовременную материальную помощь в связи с гибелью

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который (ая)   являлся (ась) сотрудником    государственного   учреждения

Тюменской   области,    выполняющего    задачи   по   охране,    контролю

и регулированию использования объектов животного мира и среды их обитания

_________________________________________________________________________

               (наименование государственного учреждения)

и погиб (ла) при исполнении должностных обязанностей.

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

             (номер почтового отделения или название банка)

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

______________________                               ____________________

      (дата)                                              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

              заполняется специалистом Управления, Центра

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N ___________

_____________________   _________________________________________________

     (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

--------------------------------

* Заполняется  в  случае  если  за  получением   государственной   услуги

в интересах гражданина обращается его представитель