Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                                               Заявитель:

                                     ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу принять меня на учет граждан в качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по  категории

"малоимущие".

     С одновременным  включением  в  список  граждан,  имеющих  право  на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

      (строка заполняется при наличии оснований: указать основание,

 данные документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

_______________________, с "__"__________________________________________

     С составом семьи ______ человек:

     Супруг (а) _________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                             паспорта, дата заключения брака,

_________________________________________________________________________

                   дата выдачи свидетельства о браке)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "____" _________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     Дети:

     1. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

         дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

     2. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________,

        дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

проживает (ют) по адресу ________________________________________________

     Иные члены семьи ___________________________________________________

         (указать степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "___" ___________________________ .

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     В собственности у меня и /или членов моей семьи имеются иные объекты

недвижимости ____________________________________________________________

    (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения),

________________________________________________________________________,

расположенные: _________________________________________________________,

стоимостью _____________________________________________________________.

                   (указывается инвентаризационная, кадастровая

                      стоимость, данные документа о стоимости)

     В последние пять лет у меня и/или членов моей семьи права  на  жилые

помещения на территории Российской Федерации не прекращались/прекращались

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

                        (в случае, если права прекращались указываются

_________________________________________________________________________

               жилые помещения, в отношении которых права

               прекращены, общая площадь жилых помещений)

     Кроме того, у меня и /или членов  моей  семьи  имеется  транспортное

средство _______________________________________________________________,

            (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.).

     Сообщаю, что я и/или члены  моей  семьи  от  органа  государственной

власти или  органа  местного  самоуправления  получал(ли)/не  получал(ли)

(нужное подчеркнуть):

     земельный участок для строительства жилого дома,  в  том  числе  как

гражданин, имеющий трех и более детей ___________________________________

_________________________________________________________________________

            (в случае, если земельный участок предоставлялся

                  указываются орган, принявший решение,

_________________________________________________________________________

      реквизиты решения о предоставлении, площадь, место нахождение

                земельного участка, кадастровая стоимость)

     бюджетные   средства  на  приобретение  или   строительство   жилого

помещения _______________________________________________________________

             (в случае получения бюджетных средств указывается орган,

              принявший решение, реквизиты решения о предоставлении)

________________________________________________________________________.

     Приложение:

     1. ________________________________________________________

     2. ________________________________________________________

     3. ________________________________________________________

     4. ________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ______________ ____________________

          (подпись)    (расшифровка подписи)

     2. ______________ ____________________

          (подпись)    (расшифровка подписи)

     3. ______________ ____________________

          (подпись)    (расшифровка подписи)

     4. ______________ ____________________

          (подпись)    (расшифровка подписи)

     5. ______________ ____________________

          (подпись)    (расшифровка подписи)

     Личность заявителя и членов семьи установлена,  подлинность  подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ___________ (должность) ______________ (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________

     *  при нотариальном удостоверении подписи заявителей данная графа не

заполняется