Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Решение Тобольской городской Думы Тюменской области от 21 августа 2015 г. N 134 "О положении "О наградах и почетных званиях муниципального образования город Тобольск"
- Приложение. Положение о наградах и почетных званиях муниципального образования город Тобольск
- Приложение N 21. Заявление на выплату денежного вознаграждения к награде
Приложение N 21. Заявление на выплату денежного вознаграждения к награде
Приложение N 21
к Положению
о наградах и почетных званиях
муниципального образования
город Тобольск
Заявление
на выплату денежного вознаграждения к
_____________________________________
(вид награды)
|
ФИО заявителя |
|
|||||||
|
|
|
|||||||
|
Адрес места жительства (по паспорту) |
|
|||||||
|
|
|
|||||||
|
Адрес фактического проживания |
|
|||||||
|
| ||||||||
|
Дата рождения |
|
Контактный телефон |
|
|||||
|
| ||||||||
|
Паспорт: РФ |
Серия |
|
Номер |
|
||||
|
| ||||||||
|
Кем выдан |
|
|||||||
|
| ||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
||||||
|
| ||||||||
|
ИНН |
|
N страхового свидетельства |
|
|||||
Прошу: (нужное отметить галочкой)
/-\
\-/ произвести выплату денежного вознаграждения к _______________________
(указать вид награды)
в _______________________________________________________________________
(указать Тобольская городская Дума или Администрация города Тобольска)
перечислить денежное вознаграждение на мой счет в банке:
|
Наименование банка |
|
||||||||||||||||||||
|
БИК банка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
КПП банка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
ИНН банка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Номер счета получателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/-\
\-/ перечислить денежное вознаграждение в качестве пожертвования на счет
_________________________________________________________________________
название организации / учреждения
|
Наименование банка |
|
|||||||||||||||||||
|
БИК банка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
КПП банка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
ИНН банка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Номер счета получателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю ______________________
(подпись)
С целью получения денежного вознаграждения к ___________________________,
Я, ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
предоставляю ____________________________________________________________
бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных
данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем
личность; номере, дате выдачи и выдавшем органе; другая информация,
содержащаяся в заявлении) в соответствии с Федеральным законом "О
персональных данных". Согласие может быть отозвано письменным заявлением.
"___"______________ ____ г. __________________________ (подпись)