Приложение 2. Акт обследования технического состояния объекта

Приложение 2
к Порядку

                                  Акт

              обследования технического состояния объекта

Цель обследования: определение технического состояния объекта

                  Характеристика объекта обследования:

_________________________________________________________________________

(указывается   адрес  месторасположения  объекта  с  привязкой  к  улицам

и домам,

_________________________________________________________________________

                             общая площадь)

_________________________________________________________________________

                          Данные обследования:

1. Состояние (наличие) дорожно-тропиночной сети

в хорошем состоянии (дефекты покрытия до 10%)	в удовлетворительном состоянии (дефекты покрытия от 10% до 50%)	в неудовлетворительном состоянии (дефекты покрытия более 50%)	отсутствует

2. Состояние (наличие) зеленых насаждений

2.1. Состояние (наличие) газона

в хорошем состоянии (ремонт до 10%)	в удовлетворительном состоянии (ремонт от 10% до 50%)	в неудовлетворительном состоянии (ремонт более 50%)	отсутствует

2.2. Количество      деревьев      и      кустарников,        находящихся

в неудовлетворительном состоянии  (в  процентном  соотношении  от  общего

количества)

до 10%	от 10 до 30%	более 30%	отсутствуют

3. Состояние (наличие) малых архитектурных форм

не требуется ремонт	в удовлетворительном состоянии (имеются незначительные нарушения конструкций, не влияющие на функциональность использования, МАФ надежно закреплены, но окраска поверхности некачественна (до 15%)	в неудовлетворительном состоянии (имеют место механические повреждения, нарушение конструкций, частичное отсутствие элементов, ненадежные крепления, небрежная окраска или наличие неокрашенных мест более 15%)	отсутствуют

4. Состояние (наличие) освещения территории:

не требуется ремонт	имеется, но требуется ремонт	имеется, но подлежит замене	отсутствует

5. Наличие  подтопляемых  мест  на  территории  объекта  (не  применяется

для объектов, непосредственно прилегающих к водным объектам)

имеется	отсутствует

6. Прилегание объекта к автомобильной дороге (дорогам) общего пользования

местного значения города Тюмени группы А

прилегает	не прилегает

7. Непосредственная  близость (не далее 100 метров)  объекта  к  зданиям,

в   которых  размещены   территориальные   органы   федеральных   органов

государственной власти, органы государственной власти Тюменской  области,

органы   местного   самоуправления,   государственные   и   муниципальные

учреждения

имеется (указывается количество метров)	отсутствует

Таблица   обследования   заполняется   путем   отметки  позиций,  которым

соответствует объект.

Дата составления акта "_____" ___________________ 20____

Подпись  должностного   лица,   уполномоченного   приказом   руководителя

уполномоченной организации на проведение обследования и составление акта

_____________________          _________________________

     (подпись)                      (расшифровка)

В обследовании приняли участие:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________