Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 22 октября 2012 г. N 1821 "Об утверждении административного регламента предоставление муниципальной услуги "Предоставление социальных выплат молодым семьям на приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление социальных выплат молодым семьям на приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома"
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 4 мая 2016 г. N 468 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 2
к Регламенту(с изменениями от 30 декабря 2013 г.,
4 мая 2016 г.)
Директору департамента
имущественных отношений
и земельных ресурсов
Администрации города Ишима
От ______________________________
Телефон: ________________________
e-mail: _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем
молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на
2015 - 2020 годы молодую семью в составе:
супруг _________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________
__________________________________________ "__" ________________ 20__ г.,
проживает по адресу: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
супруга ________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________
____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________;
________________________________________________________________________
дети: __________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
-------------------------------------------------------------------------
(ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________
____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________;
________________________________________________________________________,
дети: ___________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
-------------------------------------------------------------------------
(ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________
____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,
проживает по адресу: ____________________________________________________
дети ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
-------------------------------------------------------------------------
(ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________
____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,
проживает по адресу: ____________________________________________________
дети_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
-------------------------------------------------------------------------
(ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________
____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,
проживает по адресу: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых
семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы
ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:
1) ____________________________________________ _____________ __________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2) ____________________________________________ _____________ __________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
3) ____________________________________________ _____________ __________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
4) ____________________________________________ _____________ __________.
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
Настоящим заявлением я (мы) даю (-ем) согласие в соответствии со
статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку и использование (в том числе обработку
персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных,
включения в списки, реестры и отчетные формы, а также запрос информации
и необходимых документов) персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, принадлежащих заявителю (-ям) с целью организации
предоставления социальной выплаты на приобретение жилого помещения или
строительство жилого дома.
Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих
обязательств на обмен (прием и передачу) персональными данными с
органами государственной власти и местного самоуправления с
использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением
мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Дата начала обработки персональных данных _________________________.
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений
предупрежден (предупреждены).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков
хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
_______________________________ "___" _______________20___ г.
(Ф.И.О.)
__________________________
(подпись)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7)______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8)______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9)______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
15)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
16)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
17)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
18)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
19)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
20)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
21)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
22)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
23)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
24)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
25)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
26)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
27)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
28)_____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"___" ____________ 20__ г.
___________________________________ _______________ ____________________
(должность лица, (подпись, дата) (расшифровка подписи)
принявшего заявление)
Прошу признать нашу семью нуждающейся в жилом помещении для целей
предоставления социальной выплаты _______________________________________
(указывается в случае необходимости признания молодой семьей нуждающейся
в жилых помещениях для целей предоставления социальной выплаты)
1) ___________________________________________ _____________ ___________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2) ___________________________________________ _____________ ___________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
Сведения о наличии (отсутствии) в собственности членов молодой
семьи жилых помещений на территории Российской Федерации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(при наличии жилых помещений в собственности указывается место
их нахождения и площадь)
Сведения о прекращенных правах на жилые помещения на территории
Российской Федерации за последние 5 лет членов молодой семьи: ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(при наличии фактов прекращения прав на жилые помещения указывается
место их нахождения и площадь)
Сведения о получении членами молодой семьи государственной
поддержки на приобретение жилья в собственность: ________________________
С условиями формирования списков на 2017 год ознакомлены.
Даю свое согласие на предоставление результата муниципальной услуги
по электронной почте. _______________ (подпись)
_______________ (подпись)
_______________ (подпись)