Приложение. Заявление специалистов о назначении им меры социальной поддержки

Приложение
к Правилам
назначения и выплаты меры
социальной поддержки лицам,
обучающимся за счет средств
областного бюджета по программам
ординатуры или интернатуры
в организациях, осуществляющих
образовательную деятельность
по образовательным программам
высшего образования, для нужд
медицинских организаций
государственной системы
здравоохранения Тюменской области
и муниципальной системы
здравоохранения

                                           Директору

                                           Департамента здравоохранения

                                           Тюменской области

                                           ______________________________

                                                 (Ф.И.О. специалиста)

                                           ______________________________

                                            (наименование образовательной

                                                     организации)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           проживающего по адресу: ______

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           контактный телефон: __________

                                           дата рождения: _______________

                                           ИНН __________________________

                                           СНИЛС ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить   меру социальной поддержки в размере 7322 рубля в

месяц.

     Выплату прошу производить по следующим реквизитам:

Банк получателя _________________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

Наименование получателя _________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Назначение платежа ______________________________________________________

                       (номер банковской карты, лицевого счета, иные

                        необходимые банку для зачисления реквизиты)

"___" ____________ 20___ г.

_________________/___________________