Приложение. Заявление о выделении ребенку путевки на условиях софинансирования

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 22 сентября 2015 г. N 443-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
об организации отдыха
и оздоровления детей в
санаторно-курортных и
оздоровительных организациях
различных типов на условиях
софинансирования стоимости
путевки за счет областного бюджета
и средств родителей
(законных представителей)
(с изменениями от 16 февраля, 22 сентября 2015 г.)

                                 ФОРМА

             ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА УСЛОВИЯХ

                   СОФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

                               В ________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выделении ребенку путевки на условиях софинансирования

     Я __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) _______________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: ____, серия ______ N __

выдан (кем и когда) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон _________________

     Прошу   выделить   путевку   на   условиях  софинансирования бюджета

Тюменской области в _____________________________________________________

                            (наименование учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

на смену ________________________________________________________________

с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

для _____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. ребенка)

"__" _________________ ______ года рождения.

     Сведения о составе семьи (гражданах, совместно проживающих и ведущих

совместное хозяйство):

Степень родства	Ф.И.О.	Дата рождения

     Сведения о доходах:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)	Получатель дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     Справка по форме 070/у выдана "___" ________ 20__ г. ____________

_________________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, срок действия, Ф.И.О. врача)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый (электронный) адрес, на который необходимо направлять

                   уведомление о принятом решении)

     Об   ответственности   за   предоставление   недостоверных  сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.                        Подпись _________________

-------------------------------------------------------------------------

             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок ___________________