Приложение N 1. Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления управлением по охране,
контролю и регулированию использования
объектов животного мира и среды
их обитания Тюменской области государственной
услуги по выдаче и аннулированию охотничьих
билетов в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти

                                       В управление по охране, контролю и

                                              регулированию использования

                                                объектов животного мира и

                                      среды их обитания Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о получении охотничьего билета единого федерального образца

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Почтовый адрес _______________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

6. Адрес электронной почты ______________________________________________

     Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

     С  требованиями  охотничьего  минимума  ознакомлен. Непогашенной или

неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю

___________________                                  ____________________

расшифровка подписи                                  подпись

     Даю  согласие  оператору  персональных  данных управлению по охране,

контролю  и  регулированию  использования объектов животного мира и среды

их   обитания  Тюменской  области  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  передачу  по запросу, использование и

проверку)  указанных  в заявлении моих персональных данных в соответствии

с  Федеральным  законом  от  20  июля  2009 года N 152-ФЗ "О персональных

данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона N 152-ФЗ следует читать как "27 июля 2006 года"

___________________                                  ____________________

расшифровка подписи                                  подпись

     Приложения:

     а)  в  случае наличия: охотничий билет или членский охотничий билет,

выданные до 1 июля 2011 года и срок действия которых не истек;

     б)  две  личные  фотографии  в  черно-белом  или  цветном исполнении

размером  25  x  35 мм  с  четким  изображением  лица  строго в анфас без

головного убора;

     в) копия основного документа, удостоверяющего личность.

        Регистрационный номер заявления ________________________