Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2

                                                    В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

     Статус (мать, отец, усыновитель) ___________________________________

     Паспорт гражданина _______________________(наименование государства)

серия _______________ N___________________, кем выдан ___________________

_____________________________________________, дата выдачи ______________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон __________________ Электронный адрес _______________________

     Форма   собственности   жилищного  фонда, к которому относится жилое

помещение по месту жительства (пребывания) ______________________________

_________________________________________________________________________

  (государственный, муниципальный (указать наименование муниципального

    образования), частный (указать наименование и реквизиты документа,

    подтверждающего право частной собственности, тип жилищного фонда

    не известен, а также наименование и адрес органов (организаций),

   располагающих сведениями о гражданах, совместно зарегистрированных с

                   заявителем в данном жилом помещении)

     Прошу предоставить  ежемесячную денежную выплату на третьего ребенка

и последующих детей

_________________________________________________________________________

                  (указать ФИО, дату рождения ребенка)

     Заявляю, что за период с ____________________ по ___________________

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность члена семьи, документа, подтверждающего родственные отношения к заявителю, кем выданы

     составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     Способ выплаты _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК, N счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес)

     Я уведомлен,   что   мои (моей семьи) персональные данные могут быть

использованы   (переданы)   другим   учреждениям   (организациям) с целью

предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки.

     Обязуюсь в течение 15 рабочих дней извещать органы социальной защиты

населения   о   наступлении   обстоятельств,   влияющих на предоставление

(прекращение) выплаты, установленные действующим законодательством.

     Дата _______________                        Подпись ________________

                          Расписка-уведомление

     Заявление гр. ________________ с приложением документов ____________

     Принято "___" __________ 201_г., зарегистрировано под N ____________

_________________________________________________________________________

               (подпись специалиста, принявшего заявление)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

     Заявление гр. ________________ с приложением документов ____________

     Принято "___" __________ 201_г., зарегистрировано под N ____________

_________________________________________________________________________

               (подпись специалиста, принявшего заявление)