Приложение N 2. Заявление об единовременной выплате для приобретения жилья (улучшения жилищных условий) в связи с рождением одновременно трех и более детей

Приложение N 2

                                 В управление социальной защиты населении

                                 ________________________ района (города)

                               Заявление

           об единовременной выплате для приобретения жилья

                       (улучшения жилищных условий)

          в связи с рождением одновременно трех и более детей

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________ вид документа _________

серия ___________ номер _________________________________________________

_______________ кем выдан ______________________ дата выдачи ____________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

       города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                          корпуса, квартиры)

     Телефон _____________________ Электронный адрес ____________________

     Прошу   предоставить  единовременную  выплату для приобретения жилья

(улучшения   жилищных   условий)  в связи с рождением одновременно трех и

более детей

     Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Документы, удостоверяющие личность и подтверждающие родственные, супружеские отношения с заявителем (вид документа, серия, номер, дата выдачи, N актовой записи, кем выдан), наименование органа, их выдавшего

     Прошу   единовременную   выплату  зачислить  на мой счет в кредитной

организации ________________________ номер счета ________________________

БИК _____________________________________________________________________

______________________________________ наименование кредитной организации

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Сообщаю,   что   ранее  государственную поддержку для предоставления

жилья  (улучшения жилищных условий) в связи с рождением одновременно трех

и более детей не получал.

     Я  предупрежден  об  ответственности за предоставление недостоверных

сведений  и  документов.

     Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

     _________________                            _______________________

          (дата)                                         (подпись)

     _________________                            _______________________

          (дата)                                         (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

управления социальной защиты населения

     Заявление   гражданина    и    прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                   Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

                                 (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N __________________________________________________

     ____________________      __________________________________________

          (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________