Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение 2
к Регламенту

                               Руководителю _____________________________

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  данные документа, удостоверяющего

                                       личность (при его отсутствии

                                         свидетельства о рождении),

                               __________________________________________

                                            место жительства,

                               __________________________________________

                               (телефон указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему

                лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

      разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой) __________

________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу:______________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ___________________

________________________________________________________________________;

      (фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства

                 о рождении, когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

    непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

            отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

     Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица* ____

________________________________________________________________________:

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                          данные документа,

________________________________________________________________________;

             удостоверяющего личность, место жительства,

                   (телефон указывается по желанию)

  (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                             данные документа,

________________________________________________________________________;

             удостоверяющего личность, место жительства,

                  (телефон указывается по желанию)

     Образовательная, медицинская организация,  организация,  оказывающая

социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего

лица:

             (наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу ____________

________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в связи   с  наличием   особого   обстоятельства, указанного в  настоящем

заявлении, а также выражаем согласие на обработку   персональных   данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

__________________________________________________, в том числе сведений,

составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения

на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)

     *  письменное  согласие  законных представителей несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа