Приложение N 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Проведение проверок при осуществлении
муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог
местного значения в границах населенных
пунктов Упоровского муниципального района"

                                 В ______________________________________

                                       (наименование органа прокуратуры)

                                 от _____________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                       контроля (надзора), муниципального

                                        контроля с указанием юридического

                                                      адреса)

                                                          (Типовая форма)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о согласовании органом государственного контроля (надзора),

      органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения

                 внеплановой выездной проверки юридического лица,

                       индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного   контроля (надзора) и  муниципального

контроля" (Собрание законодательства   Российской Федерации,  2008, N 52,

ст. 6249) просим согласия на проведение  внеплановой выездной  проверки в

отношении _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

   номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия,

         имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

  индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер

   записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

          при осуществлении государственного контроля (надзора)

                      и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" ______________ 20__ года.

     (указывается в случае, если основанием  проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от  26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите   прав    юридических   лиц и  индивидуальных предпринимателей при

осуществлении   государственного   контроля   (надзора) и  муниципального

контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

            (копия постановления или приказа руководителя, заместителя

              руководителя органа государственного контроля (надзора),

                    органа муниципального контроля о проведении

           внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

            послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

__________________________________ ___________ __________________________

(наименование должностного лица)      (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                                 (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: ___________________________________