Приложение N 5. Согласие законного представителя на обработку персональных данных подопечного

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации Ишимского муниципального района Тюменской области от 22 февраля 2017 г. N 156-р настоящее распоряжение дополнено приложением N 5

Приложение N 5
к распоряжению
Администрации
Ишимского
муниципального района
от 11 апреля 2012 г. N 455-р

                    СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

              НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПОДОПЕЧНОГО

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

Проживающий по адресу:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт N________________, выданный (кем и когда)________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

как законный представитель на основании _______(документ, подтверждающий,

что субъект является законным представителем подопечного)

_________________________________________________________________________

настоящим  даю   свое  согласие  на  обработку в  администрации Ишимского

муниципального района персональных данных своего подопечного

_________________________________________________________________________

_____________________ (Ф.И.О.) ________________ (дата рождения) ________,

к которым относятся:

     - данные свидетельства о рождении;

     - данные медицинской карты;

     - адрес проживания подопечного;

     - прочие сведения.

     Я    даю   согласие  на  использование  персональных  данных  своего

подопечного в целях:

     - обеспечения учебного процесса подопечного;

     - медицинского обслуживания;

     - ведения статистики.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных  моего подопечного, которые необходимы

или    желаемы    для  достижения  указанных  выше  целей,  включая  (без

ограничения)    сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу  третьим  лицам  - районным медицинским учреждениям, военкомату,

отделениям  милиции  и т.д.), обезличивание, блокирован