Приложение N 3. Информация для внесения сведений в реестр выданных, переоформленных, приостановленных и отозванных (аннулированных) разрешений на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Тюменской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 10 ноября 2015 г. N 512-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку
выдачи разрешений на
осуществление деятельности
по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси
в Тюменской области
(с изменениями от 28 мая 2014 г.,
26 февраля, 10 ноября 2015 г.)

                              ИНФОРМАЦИЯ

       для внесения сведений в реестр выданных, переоформленных,

       приостановленных и отозванных (аннулированных) разрешений

         на осуществление деятельности по перевозке пассажиров

               и багажа легковым такси в Тюменской области

     за период с "___" ________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г.

      Орган местного самоуправления (либо МФЦ) __________________________

N п/п	Наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, его местонахождение, ОГРН, ИНН, номер телефона или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, его место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, ОГРНИП, ИНН, дата и место рождения, номер телефона	Марка, модель и государственный регистрационный знак транспортного средства, используемого в качестве легкового такси, VIN	Срок действия разрешения	Номер разрешения	Дата выдачи разрешения	Дата приостановления действия разрешения	Причина приостановления действия разрешения	Отметка об устранении причины приостановления разрешения	Дата возобновления действия разрешения	Решение об отзыве (аннулировании) действия разрешения с указанием даты отзыва (аннулирования) разрешения и органа, принявшего решение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Уполномоченное должностное лицо

администрации муниципального

образования (либо МФЦ)         ____________/_____________________________

                                 (подпись)           (Ф.И.О.)

Исполнитель ________________ ___________/ _______________ _______________

               (должность)    (подпись)       (Ф.И.О.)       (телефон)

"___" _____________ 20__ г.

     М.П.