Приложение 3. Заявление о выдаче согласия на передачу прав и обязанностей по договору водопользования другому лицу

Приложение 3
к Регламенту

                                            В Администрацию города Тюмени

                               Заявление

Правообладатель: ________________________________________________________

             (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

                                   гражданина)

ИНН _______________________ КПП ___________________ ОГРН ________________

ОКПО ______________________ ОКОПФ _________________ ОКФС ________________

ОКВЭД _____________________ ОКОНХ _________________

действующего на основании:

     устава

     положения

     иное (указать вид документа) ______________________________________,

зарегистрированного

_________________________________________________________________________

             (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий  государственную регистрацию  юридического  лица

______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.

      (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" ____________ 20__ г. ________________________________________

                                           (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения

_______________________

паспорт серии _________ N ________________ код подразделения ___________,

_________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________ 20__ г. ________________________________________

                                           (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                 (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                     юридического лица без доверенности в силу закона

                               или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" ____________ 20__ г., N в реестре _________________________________

по иным основаниям

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

Правопреемник:

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

                                  гражданина)

ИНН _______________________ КПП ___________________ ОГРН ________________

ОКПО ______________________ ОКОПФ _________________ ОКФС ________________

ОКВЭД _____________________ ОКОНХ _________________

действующего на основании:

     устава

     положения

     иное (указать вид документа) ______________________________________,

зарегистрированного

_________________________________________________________________________

             (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий  государственную регистрацию  юридического  лица

______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.

      (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" ____________ 20__ г. ________________________________________

                                           (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения

_______________________

паспорт серии _________ N ________________ код подразделения ___________,

_________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________ 20__ г. ________________________________________

                                           (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                 (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                     юридического лица без доверенности в силу закона

                               или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" ____________ 20__ г., N в реестре _________________________________

по иным основаниям

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

     Прошу   осуществить  передачу  прав  и  обязанностей   по   договору

водопользования:

     ______________________________________    "___" ____________ 20__ г.

          (место заключения договора)

     N ____________________________________

          (указывается номер договора)

     от Правообладателя Правопреемнику.

Приложения:

     От Правообладателя:

     копия договора водопользования

     От Правопреемника:

     Представленные   документы   и  сведения,  указанные   в  заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получили.

"______" _________________ 20__ г. "____" "_________" мин.

 (дата и время подачи заявления)

_______________________________/_________________________________________

   (подпись Правообладателя)               (полностью Ф.И.О.)

_______________________________/_________________________________________

   (подпись Правопреемника)                (полностью Ф.И.О.)