Приложение 6. Акт

Приложение 6
к Порядку
проведения служебных проверок
в Администрации города Тюмени,
применения и снятия
дисциплинарных взысканий

                                  АКТ

       Администрация города Тюмени

г. Тюмень, ул. Первомайская, 20, каб. ______      _______________________

         (место составления акта)                 (дата составления акта)

Мною, ___________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. сотрудника, который проводит служебную проверку)

в присутствии:

_________________________________________________________________________

(должности, Ф.И.О. других сотрудников уполномоченного подразделения АД)

составлен настоящий акт о том, что:

по состоянию на ______, ___ час. 00 мин., г. Тюмень, ул. Первомайская 20,

_________________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О. работника)

не ознакомился с распоряжением Администрации  города  Тюмени (заместителя

Главы Администрации   города    Тюмени,    директора    административного

департамента) от _________________ N ______ "О применении дисциплинарного

взыскания к __________________"

Свой  отказ от ознакомления   с   указанным   распоряжением   мотивировал

(не мотивировал) следующим.

     Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями:

___________________________________  _________  _________________________

(наименование замещаемой должности)  (подпись)     (инициалы, фамилия)

___________________________________  _________  _________________________

(наименование замещаемой должности)  (подпись)     (инициалы, фамилия)

___________________________________  _________  _________________________

(наименование замещаемой должности)  (подпись)     (инициалы, фамилия)