Приложение 4. Акт

Приложение 4
к Порядку
проведения служебных проверок
в Администрации города Тюмени,
применения и снятия
дисциплинарных взысканий

                                  АКТ

       Администрация города Тюмени

г. Тюмень, ул. Первомайская, 20, каб. ______      _______________________

         (место составления акта)                 (дата составления акта)

Мною, ___________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. сотрудника, который проводит служебную проверку)

в присутствии:

_________________________________________________________________________

 (должности, Ф.И.О. других сотрудников уполномоченного подразделения АД)

составлен настоящий акт о том, что:

по состоянию на ______, ___ час. 00 мин., г. Тюмень, ул. Первомайская 20,

_________________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О. работника)

не предоставил (а) письменные объяснения по фактам нарушений, указанным

________________________________________________________________________.

Свой    отказ  в  предоставлении   письменных   объяснений    мотивировал

(не мотивировал) следующим.

     Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями:

___________________________________  _________  _________________________

(наименование замещаемой должности)  (подпись)     (инициалы, фамилия)

___________________________________  _________  _________________________

(наименование замещаемой должности)  (подпись)     (инициалы, фамилия)

___________________________________  _________  _________________________

(наименование замещаемой должности)  (подпись)     (инициалы, фамилия)