Приложение 3. Информация о планируемом проведении земляных работ

Приложение 3
к Регламенту

                  (выполняется на бланке заявителя)

                                                      Руководителю управы

                                                  _______________________

                                                 административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                             Информация

              о планируемом проведении земляных работ

Настоящим сообщаю, что __________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, место нахождения, ИНН, основной

_________________________________________________________________________

   государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество, место

                              жительства

_________________________________________________________________________

     индивидуального предпринимателя, ИНН, основной регистрационный

                             номер записи

_________________________________________________________________________

     о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место жительства,

                        ИНН физического лица)

планирует осуществление земляных работ для

_________________________________________________________________________

   (указывается цель, способ производства работ, вид выполняемых работ

_________________________________________________________________________

     (строительство, реконструкция, ремонт), плановые или аварийные)

Место производства работ ________________________________________________

                            (проезжая часть дороги, тротуар, пешеходная

_________________________________________________________________________

         дорожка, обочина, грунт с указанием адресного описания)

Производство работ повлечет/не повлечет ограничение/прекращение движения.

                  (ненужное зачеркнуть)

Ориентировочная площадь раскопки (кв. м) _______________________________.

     Срок проведения земляных работ:

     с "___" _____________ 20__ г. по "___" _____________ 20__ г.

     Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства

земляных работ:

     в срок до "____" __________ ______ г. (в зимнем варианте);

     в срок до "___" __________ ______ г. (до полного восстановления всех

нарушенных элементов благоустройства).

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель,

физическое лицо:

_____________________   ___________   (_________________________________)

       (дата)            (подпись)           (расшифровка подписи)