Приложение 4. Заявление на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 29 августа 2016 г. N 273-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту(с изменениями от 14 июля,
29 декабря 2014 г., 13 июля 2015 г.,
29 августа 2016 г.)

                    (выполняется на бланке заявителя)

                                              Руководителю управы

                                              ___________________________

                                              административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                                Заявление

          на получение разрешения на осуществление земляных работ

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, место нахождения, ИНН, основной

_________________________________________________________________________

       государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество,

                             место жительства

_________________________________________________________________________

    индивидуального предпринимателя, ИНН основной регистрационный номер

_________________________________________________________________________

  записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место жительства,

                        ИНН физического лица)

     на основании следующих документов:

     1)   рабочий      проект      (проектная      документация)      на

строительство,  реконструкцию  или  ремонт  объекта,  в  рамках  которого

планируется  осуществить  земляные  работы  (при  осуществлении аварийных

земляных работ предоставляется при наличии) на __ л., в ___ экз.;

     2)  договор  на  прокладку,  перенос  или  переустройство инженерных

коммуникаций,  их  эксплуатацию  в  границах  полосы отвода автомобильной

дороги  (при  производстве работ в полосе отвода автомобильной дороги) на

__ л., в ___ экз.;

     3)  письменное    согласие  собственника    объекта  благоустройства

(земельного участка) или    уполномоченного   им  лица  на  осуществление

земляных  работ  на территории  соответствующего  объекта благоустройства

земельного участка)   (при    осуществлении  аварийных   земляных   работ

предоставляется    при   наличии)   от  "___" ____________ г., на ___ л.,

в ___ экз.;

     4)  документ,      подтверждающий      полномочия     представителя

заявителя  (представляется в случае, если интересы заявителя представляет

его представитель) на ___ л., в ___ экз.;

     5)  материалы    фотосъемки   земельного  участка  до  осуществления

земляных работ;

     6)    временная   схема  движения  транспорта  в  случае,  если  при

производстве  земляных работ будут созданы помехи движению автомобильного

транспорта,  либо  акт  о  введении  временного ограничения (прекращения)

движения    транспортных    средств    по  автомобильным    дорогам  (при

осуществлении  аварийных  земляных  работ предоставляется при наличии) от

"___" _________ г., N _____, на __ л., в __ экз.;

     7)  правоустанавливающий  документ,  подтверждающий права заявителя,

либо  документ,  подтверждающий  полномочие  заявителя  на  содержание  и

обслуживание  инженерных коммуникаций, право собственности, на которые не

зарегистрировано в установленном законом порядке, на ___ л., в ___ экз.;

     8)  разрешение    на  снос  зеленых  насаждений  (предоставляется в

случае,    если  при  производстве  земляных работ необходим снос зеленых

насаждений) от "___" _________ г. N ____ на ___ л., в ___ экз.;

     9)  разрешение  на  строительство объекта капитального строительства

(предоставляется    в    случае,   когда  в  соответствии  с  действующим

градостроительным    законодательством        требуется    разрешение  на

строительство  объекта   капитального строительства) от "___" ________ г.

N ___, на ___ л., в ___ экз.;

     10)    договор  на  восстановление  нарушенного  благоустройства  от

"___" ________ г. N ___, на ___ л., в ___ экз.;

     11)  выписка  из  единого  государственного  реестра юридических лиц

(для  юридических  лиц),  выписка  из  единого  государственного  реестра

индивидуальных  предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей) на

____ л., в ____ экз.;

     12)  государственный либо муниципальный контракт на выполнение работ

по    ремонту,    капитальному  ремонту,  строительству  и  реконструкции

инженерных   коммуникаций (в случае, если заявителем является исполнитель

указанного контракта).

просит предоставить разрешение на осуществление земляных работ для

_________________________________________________________________________

   (указывается цель, способ производства работ, вид выполняемых работ

_________________________________________________________________________

      (строительство, реконструкция, ремонт), плановые или аварийные)

_________________________________________________________________________

Место производства работ ________________________________________________

                           (проезжая часть дороги, тротуар, пешеходная

________________________________________________________________________.

         дорожка, обочина, грунт с указанием адресного описания)

Ориентировочная площадь раскопки (кв. м) _____________.

График производства земляных работ:

N	Конкретные виды работ	Сроки выполнения работ
1.	Выполнение работ на инженерных коммуникациях
2.	Выполнение земляных работ и работ по восстановлению нарушенного благоустройства

     Восстановление  нарушенного  благоустройства, в том числе выполнение

земляных       работ  должно  производиться  в  срок,  не  превышающий  7

календарных  дней  со дня окончания работ на инженерных коммуникациях, но

не позднее "_____"  _______________ _________ г. (в зимнем варианте)*;

"_____" ________________ _________ г. (до   полного  восстановления  всех

нарушенных элементов благоустройства).

Ответственным   за   производство   работ   (для  юридического   лица   и

индивидуальных предпринимателей) является _______________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность, телефон)

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель,

физическое лицо:

__________ _______________ (_________________________)

  (дата)      (подпись)       (расшифровка подписи)

     <*>  Данная  строка заполняется при осуществлении аварийных земляных

работ в зимний период.

     <**> Заявитель,   указывая   свои   персональные  данные,  тем самым

соглашается   на    их обработку   в   соответствии  с  законодательством

Российской Федерации в области персональных данных.