Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 27 апреля 2017 г. N 160-п настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4
к Положению
о порядке предоставления субсидий
из средств областного бюджета
на улучшение общих условий
функционирования агропромышленного
комплекса Тюменской области

                                СОГЛАСИЕ

                    НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью)

зарегистрирован(-а) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях обеспечения _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________ в соответствии с п. 4

ст. 9 Федерального закона "О персональных данных"  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

даю согласие департаменту агропромышленного  комплекса Тюменской области,

расположенному   по   адресу: 625000,   г. Тюмень,  ул. Хохрякова, 47, на

обработку моих персональных данных, _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

содержащихся в документах, представленных _______________________________

______________________________________________________________ то есть на

совершение действий, предусмотренных  п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона

"О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

_____________ ____________________________________         ______________

  (подпись)      (расшифровка подписи - Ф.И.О.)                (дата)