Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

Лист N ___

Всего листов ___

1. Заявление Главе администрации Тобольского муниципального района Ю.А. Батту от _________________________ __________________________ (Ф.И.О. заявителя)

2

2.1 Количество листов заявления ____________ 2.2. количество прилагаемых документов _____, в том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в оригиналах ___, копиях ___

33.

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

Кадастровый номер земельного участка:<1>

Адрес (местоположение):

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории:<2>

Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка<3>

34.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<4>

35.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

36.

Цель использования земельного участка:

37.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд:<5>

38.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории:<6>

9.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

10.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

11.

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

12.

Заявитель:

12.1

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"____" ___ ____ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<7>

"_____" ____________ ______ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<8>

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

12.2

Крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"____" _____ _______ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

13.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ____ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ____ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ____ экз., на ___ л.

14.

Примечание:

15.

Подпись

Дата

_________ ______________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"____" _____________ _______ г.

_________ ______________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"____" _____________ _______ г.

     <1>  Указывается  кадастровый  номер земельного участка, заявление о

предварительном  согласовании  предоставления  которого подано, в случае,

если  границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии

с  Федеральным законом от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре

недвижимости".

     <2>  Заполняется в случае если образование запрашиваемого земельного

участка предусмотрено проектом межевания территории.

     <3>  Заполняется  в  случае  наличия сведений о земельных участках в

государственном кадастре недвижимости.

     <4>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации.

     <5>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

     <6>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом;

     <7>,    <8>    Заполняется    в   случае  если  Заявителем  является

индивидуальный предприниматель.