Приложение 3. Заявление о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге местного значения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 30 сентября 2016 г. N 326-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 30 сентября 2016 г.)

                                                   Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                              Администрации города Тюмени

                                             ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о заключении договора о присоединении объекта

                   дорожного сервиса к автомобильной

                        дороге местного значения

     Прошу Вас заключить  договор  о  присоединении   объекта   дорожного

сервиса к автомобильной дороге местного значения ________________________

                                 (наименование объекта дорожного сервиса)

в границах полосы отвода на участке с км _______ + _______ (слева/справа/

в пересечении) до км ___ + ___ (слева/справа/в пересечении) автомобильной

дороги общего пользования местного значения _____________________________

                                      (наименование автомобильной дороги)

и выдать технические условия на присоединение объекта  дорожного  сервиса

к автомобильной дороге местного значения.

     Прошу уведомить о результате  рассмотрения  заявления  о  заключении

договора о присоединении посредством:

     СМС-сообщения на мобильный телефон: _______________________________;

     (данная графа заполняется по желанию заявителя)

     электронной почты по адресу: ______________________________________.

     (данная графа заполняется по желанию заявителя)

     Уведомление о получении результата муниципальной услуги (в том числе

о   получении   технических   условий)   либо   уведомление   об   отказе

в предоставлении муниципальной  услуги  прошу  направить  по  электронной

почте/почтовым  отправлением/либо   вручить  лично  (либо  представителю)

(нужное подчеркнуть).

     Должность и фамилия заявителя, подавшего заявку ___________________.

                                                     м.п. (при наличии)

Дата подачи заявки ________________.