Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация об изменениях:

Распоряжением Главного управления строительства Тюменской области от 15 февраля 2016 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального
значения транспортного средства,
осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, в случаях, предусмотренных
законодательством
Российской Федерации"
(с изменениями от 3 февраля 2014 г., 15 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                                      Реквизиты заявителя

                                                     (наименование, адрес

                                                  (местонахождение) - для

                                           юридических лиц, Ф.И.О., адрес

                                                   места жительства - для

                                          индивидуальных предпринимателей

                                                        и физических лиц)

                                       Исх. N _________ от ______________

                                       поступило в ______________________

                                       дата ____________ N ______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            на получение специального разрешения на движение

             по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

                крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок			с				по
На количество поездок
Характеристика груза:			Делимый		да				нет
Наименование**					Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)				(подпись)				(фамилия)

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В   графе   указывается    полное    наименование    груза,    основные

характеристики, марка,  модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной

тары (способ крепления)