Приложение 12. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 14 марта 2016 г. N 58-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 12
к Регламенту(с изменениями от 15 декабря 2014 г., 31 августа 2015 г.,
14 марта 2016 г.)

                              Директору департамента городского

                              хозяйства Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                    место жительства (телефон, факс,

                                        адрес электронной почты),

                              ___________________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                                     ОГРН, ИНН) юридического лица

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________                               Дата:

     Прошу Вас отменить:

     порубочный билет N_____ от ______________;

     разрешения на пересадку зеленых насаждений N_____ от ______________.

     (нужное подчеркнуть)

в связи с _______________________________________________________________

    (утрата необходимости в результате муниципальной услуге; неготовность

       оплатить сумму компенсационной стоимости в установленном размере;

                                 иные причины)

     Дополнительно информирую:

     Документ, подтверждающий полномочия представителя: _________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  уведомить  о  дате,  времени  и месте проведения обследования

зеленых  насаждений  и  ознакомления  с  актом  обследования  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

            (данная графа подлежит обязательному заполнению,

    неуказание сведений является основанием для отказа в предоставлении

                      муниципальной услуги)

     Прошу  уведомить  о необходимости получения результата муниципальной

услуги  посредством  СМС-сообщения  на  мобильный телефон или электронный

адрес: _________________________________________________________________.

          (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

         уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

     Способ  получения  результата муниципальной услуги (указывается один

из указанных способов):

     - Выдать на руки;

     - Направить почтой ________________________________________________;

                           (указывается полный почтовый адрес, куда

                     необходимо отправить результат муниципальной услуги)

     -  Направить  в форме электронного документа (данный способ доступен

в случае подачи заявления в электронном виде).

     Приложения:

     1. _________________________________________________;

     2. _________________________________________________;

Подпись заявителя (представителя заявителя)

___________________________/_____________________________

        подпись                      Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

___________________________/_____________________________

        подпись                       Ф.И.О.

Дата _____________ вх. N ___________