Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты (субсидии) или займа

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 22 июня 2015 г. N 275-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления
субсидий и займов
на приобретение (строительство)
жилья в Тюменской области
(с изменениями от 18 марта 2013 г.,
10 октября 2014 г., 22 июня 2015 г.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении социальной выплаты (субсидии) или займа

/--------------------------\

|Заполняется специалистом  |    1. Ф.И.О. ________________ д. р. ________

|уполномоченной            |    Паспорт серия __________ N ______________

|организации               |    Кем, когда выдан ________________________

|Рег. N _________________  |    _________________________________________

|                          |    _________________________________________

|Категория                 |    Зарегистрирован(-а) по адресу: __________

|                          |    _________________________________________

|Исполнитель               |    Проживающий(-ая) по адресу: _____________

\--------------------------/    _________________________________________

     2. Ф.И.О. _________________________________________ д. р. __________

     Паспорт серия ________________ N ___________________________________

     Кем, когда выдан ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Зарегистрирован(-а) по адресу: _____________________________________

     Проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Ф.И.О. _________________________________________ д. р. __________

     Паспорт серия ________________ N ___________________________________

     Кем, когда выдан ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Зарегистрирован(-а) по адресу: _____________________________________

     Проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Ф.И.О. _________________________________________ д. р. __________

     Паспорт (свидетельство о рождении) серия ____________ N ____________

     Кем, когда выдан ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Зарегистрирован(-а) по адресу: _____________________________________

     Проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Ф.И.О. _________________________________________ д. р. __________

     Паспорт (свидетельство о рождении) серия ____________ N ____________

     Кем, когда выдан ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Зарегистрирован(-а) по адресу: _____________________________________

     Проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________

                                Заявление

     Представляя нижеследующие документы, прошу предоставить ____________

на приобретение (строительство) жилья за счет средств областного бюджета:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
		подлинник	копия
Итого

Дата постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях: _________________

Орган (организация), поставивший на учет: _______________________________

Общий срок ожидания  в очереди нуждающегося  в  жилом  помещении  (полных

лет): __________________

Общая площадь жилого помещения,  находящегося  в собственности  заявителя

и членов его семьи: _____________________________________________________

     Номер,  дата разрешения на строительство, адрес объекта капитального

строительства  (в случае предоставления социальной выплаты (субсидии) или

займа на строительство индивидуального жилого дома): __________________.

     Характеристика  занимаемого  жилья  по месту регистрации заявителя и

членов его семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Адрес	Общая площадь	Основания проживания (собственность, аренда, соц. наем, регистрация по месту жительства)	Обеспеченность жильем (площадь кв. м. в собственности)
1
2
3
4
5
6
7

     Информация  о  лицах,  совместно  зарегистрированных  с заявителем и

членами его семьи:

Ф.И.О. заявителя, члена семьи заявителя	Адрес регистрации по месту жительства	Ф.И.О. лица, зарегистрированного совместно с заявителем (членом семьи заявителя)	Отношение к заявителю, члену семьи заявителя (супруг(-а), сын, дочь, отец, мать, брат, сестра, бабушка, дедушка, отец (мать) супруга(-и), племянник(-ца) и т.п.)

     Совокупный    доход    за    12    месяцев,   предшествующих  подаче

предварительной заявки:

N п/п

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Итого за последние 6 мес.

Итого за 12 мес.

     Мы    подтверждаем   достоверность  и  полноту  представленных  нами

документов и указанных в заявлении сведений.

     С  условиями  предоставления социальной выплаты (субсидии) или займа

на    приобретение   (строительство)  жилья  ознакомлен  (ознакомлены)  и

обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

     Настоящим  подтверждаем,  что  не  являемся участниками федеральных,

областных и других жилищных программ.

     Настоящим  заявлением  мы  даем согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  (в  том  числе обработку персональных данных

посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в списки,

реестры  и  отчетные  формы, а также запрашивать информацию и необходимые

документы)  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,

принадлежащих  гражданам,  с  целью организации предоставления социальной

выплаты (субсидии) или займа на приобретение (строительство) жилья.

     Уполномоченная    организация    имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Дата начала обработки персональных данных ______________________.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление    действует  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

                           Подписи заявителей:

N п/п	Ф.И.О.	подпись