Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

Заявление главе администрации Армизонского муниципального района

2

2.1 Регистрационный N ________________ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов ___________________________________ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___________________________________ 2.4. подпись ___________________________________ 2.5. дата "____" ___________ ______ г., время ______ ч., ________ мин.

31

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

Кадастровый номер земельного участка:<1>

Адрес (местоположение):

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории<2>

Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка<3>

32

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<4>

33

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

34

Цель использования земельного участка:

35

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд<5>

36

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории<6>

7

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

8

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

9

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

10

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _______________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7

Заявитель:

11

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<7>

"_____" ____________ ___________ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<8>

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"____" ________ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

12

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количеств