Приложение N 1. Заявление о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении земельного участка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 7 ноября 2016 г. N 1147 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 21 марта, 7 ноября 2016 г.)

                                                   Администрация г. Ишима

                                    Заместителю Главы города по имуществу

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

               Паспорт: _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

               Паспорт: _________________________________________________

                        _________________________________________________

                             (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                        Способ уведомления о принятых решениях:

                        _________________________________________________

            (по телефону, посредством направления электронного сообщения,

                         почтовым отправлением с уведомлением о вручении)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         О БЕСПЛАТНОМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРВООЧЕРЕДНОМ) ПРЕДОСТАВЛЕНИИ

                             ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     - дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

4. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного  предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для __________________________________________________

          (указать цель: индивидуального жилищного строительства, дачного

                                    строительства)

Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате   подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

Наличие  (отсутствие)   в   составе многодетной семьи   родителя-инвалида

(родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)  (нужное

подчеркнуть).

Многодетная семья   состоит  на учете   в качестве нуждающейся   в  жилом

помещении в _____________________________________________________________

         (указывается орган местного самоуправления либо организация, где

            состоит многодетная семья на учете в качестве нуждающейся в

                                           жилом помещении)

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2) родители (одинокая мать/отец) проживают   в Тюменской области  не

менее 5 лет;

     3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные  участки

для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;

     4) в отношении  несовершеннолетних детей,    указанных   в  настоящем

заявлении родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем  заявлении,

не отменено усыновление.

К заявлению прилагаются:

1. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

5. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

6. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

7. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

___________________/_____________________        ____ ___________ 20__ г.

     (подпись)     (расшифровка подписи)

____________________/____________________        ____ ___________ 20__ г.

     (подпись)     (расшифровка подписи)

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  предоставление недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании предоставляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

     С   заявлением  о  государственной  регистрации  прав  на  земельный

участок  и  необходимыми  для  государственной  регистрации документами в

орган,  осуществляющий  государственную  регистрацию  прав  на недвижимое

имущество и сделок с ним:

намерены обратиться по собственной инициативе;

не намерены обращаться по собственной инициативе.

___________________/_____________________        ____ ___________ 20__ г.

     (подпись)     (расшифровка подписи)

____________________/____________________        ____ ___________ 20__ г.

     (подпись)     (расшифровка подписи)