Приложение N 4. Акт о демонтаже в связи с препятствием рекламной конструкции проведению дорожных и аварийных работ, строительству, реконструкции, капитальному ремонту, а также ремонту зданий, строений, сооружений

Приложение N 4
к Порядку
организации работы по заключению
договоров на установку и
эксплуатацию рекламных
конструкций на объектах
государственной собственности
Тюменской области

                           Акт N___________

        о демонтаже в связи с препятствием рекламной конструкции

          проведению дорожных и аварийных работ, строительству,

      реконструкции, капитальному ремонту, а также ремонту зданий,

                         строений, сооружений

г. Тюмень                                   "_____" ___________ 20____ г.

     Произведен демонтаж рекламной конструкции (размер, тип и вид) ______

_________________________________________________________________________

размещенной (адрес, место размещения): __________________________________

_________________________________________________________________________

     Основание проведения демонтажа: требования от "___" _______ 20___ г.

N _______________________________________________________________________

     1. Владелец рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Состояние рекламной конструкции до начала работ по демонтажу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.    Состояние  рекламной  конструкции  после  окончания  работ  по

демонтажу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт составлен в ________ экземплярах.

     К акту прилагаются:

     1. Фотофиксация (по пунктам 2, 3 Акта).

     2. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

_________________________________________/ ______________________________

    (владелец рекламной конструкции)                 (подпись)

_______________________________/ _________________/ _____________________

         (должность)                 (подпись)              (ФИО)

_______________________________/ _________________/ _____________________

         (должность)                 (подпись)              (ФИО)