Приложение. Заявление о предоставлении мер правовой и социальной защиты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2013 г. N 81-п настоящее приложение дополнено приложением

Приложение
к Положению
о порядке предоставления мер правовой
и социальной защиты добровольным
пожарным, а также членам семей
работников добровольной пожарной
охраны и добровольных пожарных

                                            Руководителю территориального

                                            подразделения Государственной

                                                   противопожарной службы

                            Заявление

           о предоставлении мер правовой и социальной защиты

     1. Гр. _____________________________________________________________

                              (Ф.И.О. гражданина)

     2. Адрес места жительства (по прописке): ___________________________

                                             (почтовый индекс,

_________________________________________________________________________

  наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

                    номера дома, корпуса, квартиры)

     3. Адрес места фактического проживания: ____________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

        населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     телефон: ___________________________________________________________

     4. Вид документа, удостоверяющего личность:

     серия: ________ номер: ________________ дата выдачи: _______________

     Кем выдан: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Прошу предоставить мне: _________________________________________

     (необходимое выделить V)

/-\ \-/	Ежегодный осмотр (не чаще 1 раза в год), направленный на определение годности по состоянию здоровья исполнять обязанности, связанные с участием в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ.
/-\ \-/	Денежную компенсацию стоимости проезда (не более 20 тыс. рублей) к месту проведения лечения увечья (ранения, травмы, контузии), полученного в период привлечения органами исполнительной власти Тюменской области добровольного пожарного к участию в тушении пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим. (Факт получения увечья в указанный период и необходимость последующего лечения должны быть подтверждены справкой государственного или муниципального медицинского учреждения).
/-\ \-/	Единовременное пособие в размере 50 тысяч рублей, в связи с неспособным по состоянию здоровья исполнять обязанности, связанные с участием в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного им в период привлечения органами исполнительной власти Тюменской области добровольного пожарного к участию в тушении пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасанию людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи.
/-\ \-/	Единовременное пособие в размере 100 тысяч рублей, в связи с гибелью (смертью) работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного, наступившей в период привлечения его органами исполнительной власти Тюменской области к участию в тушении пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим, либо смерти, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученных им в период привлечения органами исполнительной власти Тюменской области работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного к участию в тушении пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасанию людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим.
/-\ \-/	Консультацию относительно льгот и гарантий, установленных для добровольных пожарных, членов семьи работников добровольной пожарной охраны и добровольных пожарных федеральным законодательством, законодательством Тюменской области, муниципальными правовыми актами.
/-\ \-/	Информацию о полномочиях федеральных органов государственной власти, органов государственной власти Тюменской области в сфере обеспечения пожарной безопасности.

     6. Сведения о родственных отношениях  по отношению  к погибшему (при

необходимости):

_________________________________________________________________________

     7. Перечисление денежных средств прошу произвести через (нужное

подчеркнуть):

     1) Организацию _____________________________________________________

                                (Наименование организации)

_________________________________________________________________________

     2) Кредитную организацию ___________________________________________

                                 (Наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

     Сообщаю реквизиты моего счета: N лицевого счета: ___________________

                                    БИК: ________________________________

     8. Почтовый (электронный) адрес, на который должно  быть  направлено

уведомление о принятом решении: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Представленные мною документы в количестве ____ шт., в том числе:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

     10. Достоверность   всех  сведений,   содержащихся  в  заявлении   и

прилагаемых к нему документах, подтверждаю. __________ _________________

                                              (Дата)      (Подпись)

___________________

(Фамилия, инициалы)

     11. Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

Заявление ________  с приложением документов на __________ листах принято

"_____" ______________ 201__ г.