Приложение 2. Форма заявления о заключении соглашения о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Приложение 2
к Регламенту

                           Форма заявления

              о заключении соглашения о перераспределении

             земель и (или) земельных участков, находящихся

          в муниципальной собственности, и земельных участков,

                  находящихся в частной собственности (1)

                                              В департамент

                                              земельных отношений

                                              и градостроительства

                                              Администрации города Тюмени

Сведения о заявителе:

полное   наименование   юридического лица  (фамилия, имя и  (при наличии)

отчество гражданина): __________________________________________________;

адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина):

________________________________________________________________________;

СНИЛС (указывается гражданином по желанию) _____________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (за исключением случаев,

если заявителем является иностранное юридическое лицо): _________________

________________________________________________________________________;

государственный    регистрационный   номер   записи   о   государственной

регистрации    юридического    лица   в  едином  государственном  реестре

юридических  лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем является

иностранное юридическое лицо) __________________________________________;

реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя  (в случае,  если

заявление подается физическим лицом): ___________________________________

________________________________________________________________________;

контактная информация: номер телефона __________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

почтовый адрес для связи с заявителем __________________________________.

     Прошу перераспределить земли и (или) земельные участки:

     кадастровый    номер   земельного  участка  или  кадастровые  номера

земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес (местоположение) земельных участков: ______________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    утвержденного    проекта   межевания  территории,  если

перераспределение    земельных    участков    планируется  осуществить  в

соответствии с данным проектом (2): _____________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выбранный способ направления уведомления отметить знаком "Х" (3)	Электронной почтой	Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление

выбранный способ направления результата отметить знаком "Х" (3)	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата

Представитель заявителя _________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

"____" _______________ 20__      ________________________________________

                                 (подпись заявителя или доверенного лица)

     (1) - заявление  юридического лица оформляется на бланке заявителя с

отражением  информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи

заявления  при  личном  обращении  в  Департамент, или в электронном виде

посредством электронной почты, или посредством почтового отправления);

     (2)   -  заполняется  в  случае,  если  перераспределение  земельных

участков  планируется  осуществить в соответствии с утверждённым проектом

межевания территории;

     (3)  -  заполняется  в  случае  подачи  заявления  о  предоставлении

муниципальной  услуги  в  электронном  виде посредством электронной почты

(за  исключением  результата  предоставления муниципальной услуги в форме

подписанного     директором    Департамента    проекта    соглашения    о

перераспределении    земель    и    (или)   земельных  участков,  который

направляется посредством почтового отправления).