Приложение. Заявление о заключении договора на размещение нестационарного торгового объекта

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 27 февраля 2017 г. N 81-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 27 февраля 2017 г.)

                                     административный округ города Тюмени

                                     ____________________________________

                                          (указывается наименование

                                  административного округа города Тюмени)

                                  Директору департамента потребительского

                                        рынка Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                       Заявитель: _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                  _______________________________________

                                   адрес проживания, контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  договор  на  размещение  нестационарного торгового

объекта (далее - Объект):

     а) место  предполагаемого  размещения   Объекта   согласно   Схеме -

г. Тюмень, _____________________________________________________________;

                     (указывается адрес, согласно Схеме)

     б) тип  Объекта - лоток  для  торговли  рассадой  овощных и плодово-

ягодных культур, для торговли рассадой овощных, плодово-ягодных культур и

произведенной и переработанной сельскохозяйственной продукцией  плодовых,

ягодных, овощных, бахчевых культур и картофелем (нужное подчеркнуть);

     в) площадь, занимаемая Объектом - _________________________________;

     г) предполагаемый срок работы  Объекта - с __________ по __________;

     Для принятия решения сообщаю следующие сведения о заявителе:

паспортные данные: серия ______, номер ______, дата выдачи _____________,

кем выдан ______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

место регистрации ______________________________________________________

________________________________________________________________________;

     д) адрес личного подсобного хозяйства _____________________________

(в случае обращения заявителя, осуществляющего ведение личного подсобного

хозяйства).

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаю  согласие  на

обработку  моих  персональных  данных, в объеме, необходимом для принятия

решения о размещении Объекта в городе Тюмени.

     Приложение:

     1) ____________________________;

     2) ____________________________;

     Прошу результат рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):

     а) вручить лично, предварительно уведомив по телефону _____________;

     б) направить почтовым отправлением по адресу ______________________.

Заявитель:

"____" __________ 20____ г.                       _______________________

                                                       (подпись)