Приложение 5. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 5
к Регламенту

                               __________________________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                   (при его отсутствии - свидетельства

                                            о рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

          о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся

                           в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

Я,______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в качестве  нуждающихся в жилых помещениях по

категории___________ с "___" _________, с составом семьи _______________.

     Прошу  снять  меня  с  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

1. ______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
	Почтой на адрес:______________		В МФЦ

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

2. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

3. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

4. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

5. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

                _________________ /ФИО/ ____________________ ____________

                                            (должность)        (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________