Приложение 2. Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по категории "малоимущие"

Приложение 2
к Регламенту

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                                     ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                   (при его отсутствии - свидетельства

                                            о рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу  принять  меня  на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях,  предоставляемых по договорам социального найма, по категории

"малоимущие".

     С  одновременным  включением  в  список  граждан,  имеющих  право на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

      (строка заполняется при наличии оснований: указать основание,

          данные документа, подтверждающего право на внеочередное

                             предоставление)

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

                             (адрес жилого помещения, где проживает

                                       на момент подачи заявления)

____________________________, с "__"_____________________________________

С составом семьи ______ человек:

Супруг (а) ______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

                             дата заключения брака,

_________________________________________________________________________

               дата выдачи свидетельства о браке)

проживает по адресу: ____________________________________________________

                              (адрес жилого помещения, где проживает

                                      на момент подачи заявления)

с "____" _____________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

Дети:

1. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

       дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

2. ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________,

          дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

проживает (ют) по адресу: _______________________________________________

Иные члены семьи ________________________________________________________

                          (указать степень родства, фамилия,

                             имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

                            (адрес жилого помещения, где проживает

                                   на момент подачи заявления)

с "____" _____________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     В  собственности  у  меня  и  /или  членов  моей  семьи имеются иные

объекты недвижимости

_________________________________________________________________________

  (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения,

________________________________________________________________________,

расположенные:__________________________________________________________,

стоимостью _____________________________________________________________.

               (указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость,

                      данные документа о стоимости)

     В  последние  пять лет у меня и/или членов моей семьи права на жилые

помещения на территории Российской Федерации не прекращались/прекращались

                                                   (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (в случае, если права прекращались указываются

_________________________________________________________________________

          жилые помещения, в отношении которых права прекращены,

                  общая площадь жилых помещений)

Кроме того, у меня и /или членов моей семьи имеется транспортное средство

________________________________________________________________________,

           (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

оцениваемое мною в ______________________________________________ (руб.).

     Сообщаю,  что  я  и/или  члены  моей семьи от органа государственной

власти  или  органа  местного  самоуправления  получал(ли)/не получал(ли)

                                                 (нужное подчеркнуть):

земельный  участок  для  строительства  жилого  дома,  в  том  числе  как

гражданин, имеющий трех и более детей ___________________________________

                                       (в случае, если земельный участок

                                        предоставлялся указываются орган,

                                                принявший решение

________________________________________________________________________;

реквизиты решения о предоставлении, площадь, место нахождение земельного

                  участка, кадастровая стоимость)

бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения

_________________________________________________________________________

                (в случае получения бюджетных средств

                 указывается орган, принявший решение,

________________________________________________________________________.

                    реквизиты решения о предоставлении)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
	Почтой на адрес:______________		В МФЦ

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

2. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

3. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

4. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

5. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

                _________________ /ФИО/ ____________________ ____________

                                            (должность)        (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________