Приложение 4. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                               __________________________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                   (при его отсутствии - свидетельства

                                            о рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                             Заявление

          об изменении условий, послуживших основанием для

           принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                        в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

Я,______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в  качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории _______________, с "__" ________, с составом семьи _____(чел.).

     С  даты  постановки  на  учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях  изменились  следующие  обстоятельства, послужившие основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

          (указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

                  b подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внести изменения в данные учета в части _________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается характер изменений, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

            на основании которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

         (при наличии оснований указывается о переводе в списки

                очередности соответствующей категории)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
	Почтой на адрес:______________		В МФЦ

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

2. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

3. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

4. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

5. __________________ ___________________________

       (подпись)          (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

                _________________ /ФИО/ ____________________ ____________

                                            (должность)        (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________