Приложение. Заявление о получении комплекса государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки малоимущей многодетной семье

Приложение
к Порядку

                                В _______________________________________

                                       наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                            защиты населения)

                                Заявление

     о получении комплекса государственных услуг по предоставлению

            мер социальной поддержки малоимущей многодетной семье

                          Сведения о заявителе

Ф.И.О. (без сокращений) _________________________________________________

Статус (мать, отец, опекун и т.д.)_______________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность_________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

                  села, иного населенного пункта, улицы,

                      номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства______________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

                села, иного населенного пункта, улицы,

                      номер дома, корпуса, квартиры)

-------------------------------------------------------------------------

                            Сведения о представителе

    (заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего

                       право на меры социальной поддержки)

Ф.И.О. (без сокращений) __________________________________________________

на основании _____________________________________________________________

             (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

Телефон____________________ Электронный адрес________________________

     Прошу   признать  семью  малоимущей  для  получения  мер  социальной

поддержки:

     -    бесплатное    обеспечение    лекарственными    препаратами  для

медицинского  применения по рецептам на лекарственные препараты для детей

в возрасте до 6 лет в размере 100% их стоимости;

     -  частичная оплата питания детей, обучающихся в общеобразовательных

организациях.

     Прошу    выдать    мне/   представляемому  мной  гражданину  (нужное

подчеркнуть)    справку   о  признании  семьи  малоимущей  для  получения

государственной  социальной  помощи  и  (или)  мер социальной поддержки в

виде (нужное отметить) *(1):

/\

\/ постановки на учет в качестве нуждающегося (нуждающихся) в жилых

   помещениях;

     *(1)    заполняется  в  случае  необходимости  получения  заявителем

справки на бумажном носителе.

/\

\/ бесплатной юридической помощи;

/\

\/ ______________________________________________________________________

      (указать иной вид помощи или меры поддержки, для получения которых

                необходима справка на бумажном носителе)

     Прошу    выдать    мне/   представляемому  мной  гражданину  (нужное

подчеркнуть) справку (нужное отметить)*(1):

/\

\/ для государственной социальной стипендии

/\

\/ о праве учащегося общеобразовательной организации на бесплатный проезд

     Прошу предоставить   следующие  меры  социальной  поддержки  (нужное

отметить):

/\

\/ пособие (нужное отметить):

/\

\/ на ребенка;

/\

\/ на ребенка одинокой матери;

/\

\/ на ребенка военнослужащего срочной службы;

/\

\/ на ребенка, родители (один из родителей) которого уклоняются от уплаты

алиментов

/\

\/ адресное социальное пособие;

/\

\/ ежемесячную денежную выплату на третьего ребенка и последующих детей;

/\

\/ возмещение расходов на оплату коммунальных услуг;

/\

\/ возмещение расходов на  оплату  проезда  учащимся  общеобразовательных

   организаций путем (нужное отметить):

/\

\/ выдачи единого проездного билета (электронной транспортной карты)  для

   бесплатного проезда;

     С    условиями    выдачи  и  пользования  единым  проездным  билетом

(электронной транспортной картой) ознакомлен(-а)

___________________________________________

           (подпись заявителя)

   выплаты денежных средств на возмещение расходов на оплату проезда.

     *(1)    заполняется  в  случае  необходимости  получения  заявителем

справки на бумажном носителе.

     Сведения  о  составе  семьи  (указываются  совместно  проживающие  и

ведущие  совместное  хозяйство  заявитель, второй родитель (усыновитель),

несовершеннолетние  дети, совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,

обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения):

Ф.И.О. членов семьи *(1)	Дата рождения	Степень родства	Место обучения ребенка с указанием местонахождения организации *(2)

     Доход  семьи (за исключением дохода от трудовой, предпринимательской

деятельности)    за  период  с  ________________  по  ___________________

составил    (указать    доход    за  12  последних  календарных  месяцев,

предшествующих месяцу подачи заявления):

N п/п	Перечень доходов	Сумма *(3) полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1.	Социальные выплаты *(4) (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
2.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
3.	Алименты
4.	Другие доходы

/\

\/   Заявляю,  что  нигде  не  работал  (-а)  и  не работаю по  трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию (при необходимости отметить).

/\

\/   Заявляю,   что   родитель   (усыновитель), не являющийся заявителем,

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию (при необходимости отметить).

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода,

кроме  дохода,  указанного в пунктах 1 - 4 настоящего заявления и (или) в

прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

     *(1)    в   отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка,  а  также  в  отношении  родителя,  проходящего  военную срочную

службу  указывается  место  службы  или  наименование  и  местонахождение

военной    профессиональной    образовательной  организации  или  военной

образовательной организации высшего образования

     *(2)  заполняется  также  в  случае,  если  ребенок достигший 16 лет

обучается в общеобразовательной организации

     *(3)    сумма    дохода    указывается    в  случае  отсутствия  его

документального подтверждения.

     *(4)  в случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,  осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки

населения  Тюменской  области, получаемых в управлениях социальной защиты

населения   Тюменской  области;  пособий  по  безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах  занятости населения Тюменской области в столбце

3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

____________________                               _____________________

      (дата)                                            (подпись)

     Заявляю,        что     в    период    с    __________________    по

________________________  я  не  имел  (не  имела)  доходов  по следующим

уважительным причинам (нужное отметить):

/\

\/      осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

/\

\/      осуществление  ухода  за  проживающими  со  мной  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

/\

\/      осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

/\

\/      осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

/\

\/      осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

/\

\/      отсутствие стипендии;

/\

\/      нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

/\

\/      нахождение  гражданина  на  амбулаторном или стационарном лечении

на все время болезни;

/\

\/      отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

/\

\/      нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

/\

\/      неполучение доходов в виде алиментов.

     Заявляю, что в период с _________________ по _______________________

второй  родитель  (усыновитель)  не имел  (не имела) доходов по следующим

уважительным причинам (нужное отметить):

/\

\/      осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

/\

\/      осуществление    ухода  за  проживающими  с  ним  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

/\

\/      осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

/\

\/      осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

/\

\/      осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

/\

\/      отсутствие стипендии;

/\

\/      нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

/\

\/      нахождение  гражданина  на  амбулаторном или стационарном лечении

на все время болезни;

/\

\/      отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

/\

\/      нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

/\

\/      нахождение  второго родителя (усыновителя) в розыске на период до

признания   его  в  установленном  порядке  безвестно  отсутствующим  или

объявления его умершим.

     Заявляю,    что    за   двенадцать  последних  календарных  месяцев,

предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления, мной, членами моей

семьи (нужное отметить):

/\

\/      недвижимое  имущество  и  транспортные средства не приобретались,

оплата    обучения  на  платной  основе  в  организациях,  осуществляющих

образовательную деятельность, не производилась;

/\

\/      приобретено:

/\

\/    недвижимое имущество стоимостью __________________________________;

/\

\/   транспортное средство стоимостью __________________________________;

/\

\/      произведена  оплата  обучения на платной основе в образовательных

организациях                всех            видов        в        размере

__________________________________________.

     Смена фамилии (имени, отчества):

/\

\/ да, _______________________________________________________________

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

/\

\/ нет

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имел  (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить):

/\

\/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в _________

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                          Тюменской области)

/\

\/ нет

     В  период  со  дня  рождения  ребенка до подачи настоящего заявления

второй  родитель  (усыновитель)  имел  регистрацию  по  месту  жительства

(пребывания)    в   другом  субъекте  Российской  Федерации/муниципальном

образовании Тюменской области (нужное подчеркнуть):

/\

\/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в _________

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                          Тюменской области)

/\

\/ нет

     Меры  социальной  поддержки  в денежном выражении прошу  выплачивать

через ___________________________________________________________________

       (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес *(1): ______

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я   согласен(а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии    с    действующим    порядком    назначения    и   выплаты

(предоставления) указанных мной мер социальной поддержки.

     Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности  за предоставление ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может быть поводом для отказа в предоставлении мер социальной

поддержки. Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

     Я    обязуюсь    извещать   органы  социальной  защиты  населения  о

наступлении  обстоятельств,  влияющих на предоставление (прекращение) мер

социальной       поддержки    в    сроки,    установленные    действующим

законодательством.

     Я  уведомлен  (-а),  что  мои (моей семьи) персональные данные могут

быть  использованы  (переданы)  другим учреждениям (организациям) с целью

предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки.

____________________                                _____________________

      (дата)                                              (подпись)

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "_____" ______________ 20___ г. и зарегистрировано под N ________

____________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                 РАСПИСКА *

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов на _____ л. принято "_____" ___________ 20___ г.

и зарегистрировано под N ________________

___________________________________________ ______________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)         ФИО специалиста

Телефон для справок _____________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки.

     * Выдается специалистом управления (учреждения)