Приложение N 2. Заявка на участие в квалификационном отборе организаций, предоставляющих услуги по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, психотропных веществ и новых потенциально опасных психоактивных веществ

Приложение N 2
к Положениюо порядке проведения
квалификационного отбора
некоммерческих организаций,
осуществляющих деятельность
в сфере социальной реабилитации и
ресоциализации лиц, допускающих
потребление наркотических средств,
психотропных веществ и новых
потенциально опасных психоактивных веществ

                              Заявка

          на участие в квалификационном отборе организаций,

          предоставляющих услуги по социальной реабилитации

           и ресоциализации лиц, допускающих немедицинское

       потребление наркотических средств, психотропных веществ

         и новых потенциально опасных психоактивных веществ

                                                  В Департамент по спорту

                                  и молодежной политике Тюменской области

Полное наименование реабилитационной организации в соответствии с уставом
ИНН / КПП / ОГРН
Адрес (юридический, фактический)
Электронный адрес, интернет-сайт
Количество филиалов в регионе
Руководитель (Ф.И.О.), телефон, иные контактные телефоны
Лицензия на медицинскую деятельность (да/нет)
Сертификация
Штат сотрудников
Количество мест для реабилитантов
Условия приема на реабилитацию, установленные локальными актами (дата, номер акта)
Модель (программа) реабилитации
Продолжительность реабилитационной программы
Сотрудничество с религиозными и иными организациями (да/нет)
Количество лиц, прошедших реабилитацию: - с момента осуществления деятельности реабилитационной организации - в текущем году
Сроки ремиссии реабилитантов или иные критерии оценки эффективности реабилитационных программ
Постреабилитационный патронаж (да/нет)
Реабилитационная организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора, установленными настоящим постановлением
Реабилитационная организация согласна организовать осмотр объектов для посещения (выезда) межведомственной комиссии по месту нахождения организации и оценки деятельности на предмет соответствия критериям и методам оценки качества услуг по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств, указанным в приложении N 1 к настоящему Положению
Реабилитационная организация не находится в процессе ликвидации, в отношении нее не осуществляется процедура банкротства, имущество не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует
Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату представления заявки отсутствует
Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует
Дата подачи заявки	"___" ___________________ 20_____ г.
Ф.И.О. руководителя:	Подпись:
Дата регистрации заявки (заполняется Департаментом по спорту и молодежной политике Тюменской области)