Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты для организации и обустройства личного подсобного хозяйства

Приложение
к Положению
о предоставлении участникам
Государственной программы
единовременной выплаты для
организации и обустройства
личного подсобного хозяйства

                               Заявление

               о предоставлении единовременной выплаты

      для организации и обустройства личного подсобного хозяйства

Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства: ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона,

          района, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                        номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон: _____________________________________

Прошу  осуществить  единовременную выплату для организации и обустройства

личного подсобного хозяйства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я    предупрежден(-а)    об    ответственности    за   представление

недостоверной  информации  или документов. Настоящим подтверждаю, что мне

известно  о  том,  что представление любой недостоверной информации может

быть  поводом  для  отказа  в  предоставлении  единовременной выплаты для

организации  и обустройства личного подсобного хозяйства. Против проверки

представленных мною сведений не возражаю.

Дата _______ Подпись _________ Расшифровка подписи ______________________

-------------------------------------------------------------------------

             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на _______ л. приняты

"___" _______________ 20___ года и зарегистрированы под N ______________.

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

                                                  (Ф. И. О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                 (Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N ____________________________.

__________________    ___________________________________________________

(подпись)                 (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: ___________________