Приложение N 2. Заявление о частичной компенсации расходов на оказание медицинской помощи

Приложение N 2
к Положениюо частичной компенсации
участникам Государственной
программы расходов на
оказание медицинской помощи

                               Заявление

    о частичной компенсации расходов на оказание медицинской помощи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается вид документа и наименование государства)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона,

         района, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                  номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон: ____________________________

Прошу  выплатить  частичную  компенсацию расходов на оказание медицинской

помощи мне, члену (-ам) моей семьи (нужное подчеркнуть).

Информация о членах семьи, получивших медицинскую помощь:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений) <*>	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю

--------------------------------

     <*>  В случае если свидетельство о рождении ребенка заявителя выдано

уполномоченным  органом  Российской Федерации, в данной графе указывается

также наименование этого органа.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес, электронный адрес)

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление ______________________________

                                                 (Ф. И. О. полностью)

     Я    предупрежден(-а)    об    ответственности    за   представление

недостоверных  документов. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том,

что  представление  недостоверных  документов  может  быть основанием для

отказа    предоставления   частичной  компенсации  расходов  на  оказание

медицинской  помощи.  Против  проверки  представленных  мною  сведений не

возражаю.

Дата ____________ Подпись ___________ Расшифровка подписи _______________

-------------------------------------------------------------------------

             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на _______ л. приняты

"___" _______________ 20___ года и зарегистрированы под N ______________.

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

                                                  (Ф. И. О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                 (Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N ____________________________.

__________________    ___________________________________________________

(подпись)                 (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________