Приложение. Заявление о частичном возмещении расходов на оплату стоимости проживания по месту временного размещения

Приложение
к Положению
о частичном возмещении
участникам Государственной
программы расходов на оплату
стоимости проживания по
месту временного размещения

                               Заявление

          о частичном возмещении расходов на оплату стоимости

                проживания по месту временного размещения

Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту временного размещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

        города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                      корпуса, квартиры)

Телефон: ________________________________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

     Прошу  осуществить частичное возмещение расходов на оплату стоимости

проживания по месту временного размещения.

     В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений) <*>	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Дополнительные сведения (категория, род занятий, место работы)

____________________________________________________

     <*>  В случае если свидетельство о рождении ребенка заявителя выдано

уполномоченным  органом  Российской Федерации, в данной графе указывается

также наименование этого органа.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я    предупрежден(-а)    об    ответственности    за   представление

недостоверной  информации  или документов. Настоящим подтверждаю, что мне

известно  о  том,  что представление любой недостоверной информации может

быть  поводом  для отказа в предоставлении частичного возмещения расходов

на  оплату  стоимости  проживания  по месту временного размещения. Против

проверки представленных мною сведений не возражаю.

Дата ____________ Подпись ___________ Расшифровка подписи _______________

-------------------------------------------------------------------------

             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на _______ л. приняты

"___" _______________ 20___ года и зарегистрированы под N ______________.

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

                                                  (Ф. И. О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                 (Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N ____________________________.

__________________    ___________________________________________________

(подпись)                 (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________