Приложение 10. Акт о выбытии безнадзорного домашнего животного

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 4 апреля 2016 г. N 81-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 10
к Порядку(с изменениями от 10 июля 2014 г.,
6 июля 2015 г., 4 апреля 2016 г.)

                АКТ N ______ от "__" __________ 20___ г.

               о выбытии безнадзорного домашнего животного

Мы, нижеподписавшиеся, __________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О. присутствующих специалистов)

составили настоящий акт о том, что произошло выбытие  животного из пункта

временного содержания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать причину: передача владельцу, смерть и т.д.)

     1. При передаче владельцу домашнего животного:

Ф.И.О., дата рождения владельца _________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

            (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес места регистрации, жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Регистрационный номер животного в журнале N 2 ___________________________

Описание животного (порода, пол, возраст, окрас, индивидуальный  номерной

знак) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись владельца животного _____________________________________________

     2. В случае выпуска в среду обитания

Регистрационный номер животного в журнале N 2 ___________________________

Описание животного (порода, пол, возраст, окрас, индивидуальный  номерной

знак) ___________________________________________________________________

     3. В случае гибели при отлове, содержании

Регистрационный номер животного в журнале N 2 ___________________________

Описание животного (порода, пол, возраст, окрас, индивидуальный  номерной

знак)____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина смерти __________________________________________________________

                              (указать причину смерти)

Применение препарата _______________________________ в дозе __________(3)

Утилизовано _____________________________________________________________

                              (количество (кг)

Отметка об утилизации ___________________________________________________

                                       (подпись)

Исполнитель _____________________________________________________________

            (Ф.И.О., подпись специалиста специализированной организации

                  по содержанию, составившего настоящий акт)

________________________

(3) Заполняется в случае умерщвления животного