Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку
присвоения звания
"Почетный гражданин
Уватского района"

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ______________________ номер ______________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю  согласие Думе Уватского муниципального района на обработку сведений,

составляющих мои персональные данные ____________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________, необходимых

для   представления   к   присвоению звания "Почетный гражданин Уватского

района".

     Согласен   на   совершение   Думой   Уватского муниципального района

следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,   изменение),   использование,  распространение (в том числе

передачу),   обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных

следующими   способами:   автоматизированная    обработка и обработка без

использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с ___________ по ________________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими   последствиями   автоматизированной обработки моих

персональных данных ознакомлен.

     Дата                                  (подпись, расшифровка подписи)