Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 97-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к Порядку
изготовления и выдачи удостоверений
отдельным категориям граждан
(с изменениями от 10 октября 2014 г.,
18 марта 2016 г.)

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выдаче дубликата удостоверения

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

прошу выдать дубликат удостоверения ____________________________________,

выданного (нужное подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина _________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

проживающего ___________________________________________________________,

интересы представляются на основании ___________________________________.

взамен утраченного (испорченного) удостоверения серии ___________________

N ____________________, выданного управлением социальной защиты населения

________________________________________________________________________.

                            (района, города)

Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес),  на  который  необходимо   отправлять

уведомление о выдаче дубликата удостоверения: ___________________________

________________________________________________________________________.

Я проинформирован (а) о порядке получения дубликата удостоверения.

Я  предупрежден (а) об ответственности за достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

_______________    ______________________________________________________

   (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)