Приложение N 2. Заявление (согласие)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 15 июля 2016 г. N 305-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о Межведомственном
информационно-программном
комплексе Региональной
базе данных талантливых
детей и молодежи в
Тюменской области
(с изменениями от 15 июля 2016 г.)

                          Заполняется родителем (законным представителем)

                                                      несовершеннолетнего

                                   В ____________________________________

                                    (наименование учреждения, получающего

                                   согласие субъекта персональных данных)

                                   ______________________________________

                                         (Ф.И.О. родителя (законного

                                     представителя) субъекта персональных

                                                    данных)

                                   ______________________________________

                                     (адрес, где зарегистрирован родитель

                                       (законный представитель) субъекта

                                             персональных данных)

                                   ______________________________________

                                         (номер основного документа,

                                      удостоверяющего личность родителя

                                      (законного представителя) субъекта

                                             персональных данных)

                                   ______________________________________

                                      (дата выдачи указанного документа

                                       и наименование органа, выдавшего

                                                   документ)

                           Заявление (согласие)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  свое  согласие  на обработку (в том числе

автоматизированную    обработку),    сбор,   систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), использование, публикацию,

распространение        (передачу)     способами,    не    противоречащими

законодательству    Российской    Федерации,  персональных  данных  моего

несовершеннолетнего ребенка

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. ребенка)

 с    целью    выявления,     осуществления     сопровождения,    включая

информирование  общественности  об  имеющихся  достижениях, привлечение к

проведению        образовательных,        творческих,        технических,

научно-исследовательских,  инновационных  проектов  и  программ,  а также

иных  мероприятий,  реализуемых  на  территории  Тюменской  области  и  в

стране,  обеспечения  своевременного  награждения, поощрения и дальнейшей

поддержки:

N п/п	Персональные данные	Согласие
1	Фамилия	да
2	Имя	да
3	Отчество	да
4	Год, месяц, дата и место рождения	да
5	Паспортные данные	да
6	Адрес места жительства и регистрации	да
7	Контактные телефоны, e-mail	да
8	Образование	да
9	Сведения о местах обучения	да
10	Сведения о местах работы	да
11	Достижения	да
12	Поощрения	да
13	Другие сведения, необходимые для осуществления сопровождения	да

     Настоящее согласие действует неопределенное время.

     Родитель   (законный  представитель)  субъекта  персональных  данных

вправе    отозвать  данное  согласие  на  обработку  персональных  данных

несовершеннолетнего  ребенка,  письменно  уведомив  об  этом  руководство

учреждения, в которое было представлено согласие.

     В    случае  отзыва  родителем  (законным  представителем)  субъекта

персональных    данных    согласия    на  обработку  персональных  данных

несовершеннолетнего  ребенка  руководитель  учреждения обязан направить в

адрес  оператора  Региональной  базы  данных талантливых детей и молодежи

информационное  письмо  о  прекращении  обработки  персональных  данных и

уничтожении  персональных данных в срок, не превышающий трех рабочих дней

со  дня поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных

оператор  должен уведомить учреждение, направившее письмо, а учреждение -

субъекта персональных данных.

_________________ ____________________________ "___" __________ 20____ г.

    подпись                  Ф.И.О.